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Viajero Conductor Empresarial Propietario

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Fecha de los hechos

Hora de los hechos

Se levantó croquis

Sí No

Placas del taxi

Dirección de origen

Dirección de destino

Nombre conductor/funcionario

Aplicación afectada

Nombre de la contraparte

No. documento del involucrado

Tipo de vale

No. de vale

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